SÄKERHET:

• Sammanfattningsvis från "Haveri Lokala åtgärdslistor KFK": Definitioner:
• Störning är en händelse som har inverkat eller kan inverka på flygsäkerheten men inte har lett till ett haveri eller ett allvarligt tillbud. En störning ska rapporteras till Transportstyrelsen.
• Allvarligt tillbud är ett tillbud där omständigheterna pekar på att ett haveri varit nära att inträffa. Ett allvarligt tillbud ska rapporteras till Transportstyrelsen.
• Haveri kan kortfattat beskrivas som en händelse med ett luftfartyg då en person eller luftfartyget skadas, eller då tredje man, d.v.s. någon på marken, skadas. Luftfartyget ska ha använts i avsikt att flyga.
• Haveri: Larma Flygräddningscentralen (ARCC) genom SOS 112, eller ringa direkt till Flygräddningscentralen, tel. 031-64 80 00. Flygräddningscentralen informerar SHK (Statens haverikommission) och Transportstyrelsen. Observera att SHK ska lämna tillstånd innan luftfartyget får förflyttas.
• Ett haveri ska rapporteras till Transportstyrelsen på rapportblankett L1592-4. SHK har huvudansvaret att från säkerhetssynpunkt undersöka olyckor och allvarliga tillbud som sker i Sverige.
• Experimentklassat privatflygplan anmäls till EAA-Sverige http://www.eaa.se
• Störning händelserapportering: Det är sedan juli 2007 enligt lag obligatoriskt att rapportera störningar till Transportstyrelsen. Alla händelser som ska rapporteras finns listade i föreskriften LFS 2007:68  Serie GEN.
• Rapportera inom 72 timmar till Transportstyrelsen på rapportblankett L1662-4.

 
Rapporteringen syftar inte till att fastställa skuld eller ansvar utan enbart till att förebygga olyckor. Syftet är enbart att förbättra flygsäkerheten genom att relevant information samlas in, lagras, bearbetas, analyseras och sammanställs. Lagstiftningen innebär ett ökat skydd för den som rapporterar, men innebär också skyldighet att rapportera.
 
• Blanketter för anmälan av haveri/störning, se blankettsidan

• SHK - Statens haverikommission ( http://www.havcom.se/ ) med  söksida:
• SHK Rapport RL 2010:02 : Nödlandning med en Cessna 206 i oktober 2008, bruten vevaxel (Björkmans smf se nedan).
• SHK Rapport RL2009:20 :  Olycka med flygplanet SE-CYL på Eslövs flygplats, M län, den 6 oktober
• SHK Rapport RL2009:16 :  Olycka med flygplanet SE-ILY på Umeå flygplats, AC län, den 23 januari 2009
• SHK Rapport RL 2009:12  : Olycka med sjöflygplanet SE-KEU vid Sandhamn, Stockholms län, den 13 oktober 2008
• SHK Rapport RL2009:09 : Ett flygplan slog runt vid bottenkänning efter landning på begränsad vattenyta (Björkmans smf se nedan).
• SHK Rapport RL 2009:08 : En Cessna 172 havererade i starten från Barkarby i svag sidvind. Det intressanta är att dra slutsatserna av innebörden av nedsatt flygtrim och hur man då kan agera fel (Björkmans smf se nedan).
• SHK Rapport RL2009:07 : Haveri med dödlig utgång inom segelflyget med motorseglare i Lycksele (Björkmans smf se nedan).
• SHK Rapport RL2009:06 : Ett haveri med dödlig utgång inom UL 2008 (Björkmans smf se nedan).
• SHK Rapport RL 2008:09 : Olycka med flygplanet OE-KLA på internationellt vatten söder Trelleborg 061016. Rapporten är en detaljerad och nyttig genomgång på hela 43 sidor (Björkmans utmärkta sammanfattning se nedan ).
• SHK Rapport RL 2005:10: Olycka med flygplanet SE-KOE på Gnesta/Vängsö flygplats, D län 050116
• SHK Rapport RL 2006:03: Olycka med flygplanet SE-VAM, söder om Smålanda flyghplats, Alvesta, G län 050423
• EAA sida för haverirapporter för x-klassade plan:
• Rapport EAA 2007:003: Olycka med flygplanet SE-XDU i Opplunda 070730
• Rapport EAA 2007:004: Olycka med flygplanet SE-LYH på Vängsö flygplats ESSZ 070927
• Rapport EAA 2006:001: Olycka med flygplanet SE-XCG i Istorp, Västra Götalands län 060816
• Rapport EAA 2005:002: Olycka med flygplanet SE-CMC på Tomelilla flygfält, Skåne län 050520
• (KSAK sida för UL-haverier , när läggs den upp?)
• Haverirapport 080719 avseende flygplanet SE-VKO söder om Optands flygplats ESNM 080719
• Transportstyrelsen har en sida "information om tillbud och olyckor" där man ges möjlighet rapportera eget tillbud.

• Aviation Safety Network   http://aviation-safety.net/index.php för löpande rapportering
• AF447 Airbus from Rio de Janeiro June 2009
• Gottröra 1991
• Avitation Safety Foundation http://flightsafety.org
• Twitter.com - Aviation Safety med löpande rapportering
• Sky News

• h50p sidan (Luftfartsstyrelsen)
• Flygsäkerhetsprogram för Allmänflyget (bra!), luftfartsinspektionen
• Tillbud och olyckor/Flygsäkerhet, översiktsartiklar, luftfartsinsstyrelsen
• Översikt VFR Flight in Sweden, AIC 3/2007 ,luftfartsinsstyrelsen
• Serien "Privatflygarens drifthandbok H50p" - översiktssida för utgivna häften (listan nedan uppdat 090216):

Utskriftvänlig version av nedanstående översikt här>>>
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. H50P - Lfi:s flygsäkerhetsprogram för allmänflyget
2. Bränsle - planering och hantering
3. Kontakt - med flygtrafikledningen (OBS! På sid 16 står ett felaktigt tel. nr. till Stockholm ACC för avslutande av färdplan. Rätt telefonnummer: 08 - 797 63 33.)
4. På marken
5. Vinterflygning
6. Tekniska anmärkningar inkl "Privatflygar-MEL"
7. Game Over - från VFR till IMC
8. En bra start kräver planering
9. Sjöflyg - frihet med ansvar
10. Landning - en nödvändighet om du startat
11. Mörker (exkl svartflyg)
12. Pilot 50+ - vad händer när?
13. Reseflyg - om att infria förväntningar
14. Flygväder - hur hitta, tolka och förstå?
15. Kampanj 2005
16. Flygning vid okontrollerad flygplats
17. Flygning i kontrollerat luftrum kräver klarering
18. Kampanj 2005/2006 nr 2
19. Satellitnavigering - är det något att lita på?
20. Sidvind
21. Omdrag
22. FMF, Flygledare, Meteorologer och Flight Planning Centre i relationen med privatflygare
23. Träningshäfte
24. Omdöme
25. Koll på läget
26. Ansvar
27. Kampanj 2007 Nr 1 (stall)
28. Stalltips
29. Händelserapportering
30. Att fatta beslut
31. Nödläge

• AR 2010-04-06 Airport Regulation om vistelse på manöverområdet

• Svenska Kommunala flygplatser har gått samman om en säkerhetssida: http://www.qdhb.org  .

Inloggningsuppgifter för intresserade medlemmar KFK finns på medlemssidan (välj medlemsinloggning). /ATr

• Nu har SHK Rapport RL 2010:02 kommit om nödlandningen med en Cessna 206 i oktober 2008. Motorn stannade plötsligt på ca 900 fot över terrängen över Småland efter start från Växjö mot Stockholm. Piloten gjorde en efter omständigheterna skickligt utförd och lyckad nödlandning på ett 250 m långt fält. Flygplanet fick en hel del skador när det rullade in i ett taggtrådsstängsel men piloten klarade sig utan skador och fick ett riktigt "Gevalia - oväntat besök" i gården intill.

 

 
 
 
 
 

Vi kunde i bl a Pilot Briefing nr 4 2008 återge pilotens egen berättelse. Han beskrev hur han råkade komma åt bälteslåsningen så att detta öppnade sig och säkerhetsbältet föll ner på golven. Trots situationen lyckades han spänna fast bältet igen. Han prioriterade denna åtgärd framför att fortsätta nödchecklistan för återstart. Utredningen visade att detta var rätt prioritering. Om han inte varit fastspänd kunde han ha fått skador men det är bara spekulationer. Situationen var i vart fall sådan att det kunde ha gått avsevärt sämre där fastspänd pilot eller inte kunde ha varit avgörande för livet. Nu var han i alla fall fastspänd och återstartning av motorn hade inte varit möjlig. Vevaxeln var nämligen bruten som följd av utmattning. Den som har intresse av det rent tekniska bör läsa utredningen.

• Ett flygplan dränerades i hangaren: Dränerventilen hängde sig så att bensin rann ut. Piloten drog ur sladden till värmare (kontakt i flygplanet eller dosa intill flygplanet?). Gnista antände flygplanet. Detta drogs ut brinnande. Det räknades av försäkringsbolaget som totalförstört. Eftersom detta inte skedde i samband med flygning var det inte ett flyghaveri. Ägaren fick lättare brännskador på händerna av den varma propellern vid utdragning. Lärdom: 1/ Dränera inte i hangaren. 2/ Drag ur kontakten i väggen innan någon elanslutning på eller nära flygplanet rörs.
• Pilot landade på isen och bröt landstället på ett UL-flygplan. Lärdom: 1/ Reka på palts innan landning på is m h t snödjup och bärighet. 2/ Landa aldrig på en obruten snöyta.
• Pilot landade under mörker på ett mindre flygfält där gräsbanan var plogad i ett smalare stråk än hela banbredden och vid sidan av banmitt. De ena landstället tog i plogvallen som låg ganska nära mittlinjen. Det hela slutade med smärre plastskador men kunde ha gått illa. Lärdom: 1/ Vid mörkerflygning bör hela banan vara plogad ut till banljusen. Om detta inte är möjligt bör den plogade delen ligga längs banans mittlinje. 2/ Den som flyger bör förvissa sig om hur en bana är plogad och bedöma om landning i mörker är möjlig/lämplig.


Mera information om dessa händelser kommer i Pilot Briefing som är under framtagning. /Hälsningar Rolf Björkman Generalsekreterare KSAK

• Två haverier har inträffat. De liknar varandra på flera sätt. Låt dem bli en tankeställare till dig:

 
• I slutet av förra veckan havererade en X-klassad North Aviation 3400 på Skå flygfält nära Stockholm. Piloten hade inte flugit på många år. På medvinden stoppade motorn. Orsaken är inte känd. En del gissar på vatten men observera att detta är gissningar. Flygplan som stått längre tid bör dräneras ordentligt. Enligt den information jag fått gjorde piloten ett försök till helt landningsvarv vid nödlandningen istället för att gå in en närmare väg mot fältet. Någonstans räckte inte farten och höjden till varför flygplanet stallade och slog i marken. Piloten fick omfattande och allvarliga skador dock inte livshotande.
• I går, måndag, havererade ett Schweiziskt X-klassat flygplan av typen BX-2 Cherry strax efter starten på Sundvalls flygplats. Båda ombord från Schweiz omkom. Haveriet är visserligen inte svenskt men det ägde rum i Sverige och har väckt stor uppmärksamhet. Piloten rapporterade motorstörningar strax efter start och svängde tillbaka för nödlandning. Någonstans på lite höjd vek sig flygplanet och slog ner inom flygplatsområdet.


Det gemensamma med dessa haverier är att piloten har svängt för mycket eller för brant på låg höjd, tappat fart och stallat. Tänk på grundregel vid motorstopp på låg höjd efter start: sväng inte för mycket, men framför allt tappa inte farten. Även om piloter känner till dessa grundregler tycks flygfältet ha en oerhörd dragkraft. Man vill så gärna rädda situationen trots att det egentligen inte går. I denna kraftiga stressituation tappar många farten. Stoppad motor bromsar mer än en på tomgång varför sjunkhastigheten kan bli överraskande hög. Observera att dödhaveriet i Uddevalla för bara et par veckor sedan också berodde på stall på låg höjd även om det då inte var några motorstörningar inblandade. Den viktigaste erfarenheten från alla dessa haverier: Se upp på farten och håll farten ända ner hur illa det än ser ut! Alla farter utom den rätta ger bara kortare glidsträcka. /Rolf Björkman

• En Cessna 172 havererade intill Uddevalla flygplats Rörkärr. Flygplanet slog brant ner i marken nära flygplatsen varvid föraren som var ensam i flygplanet omkom. De vittnesuppgifter som är tillgängliga så här dagarna efter olyckan ger en underlig bild. Flygplanet tycks ha kommit in tvärs fältet och precis passerat bana (eller kanske dess förlängning) när det plötsligt girade till och sedan gick ner i kanten av en å. Detta kan också ha skett något minus banan eftersom ån flyter förbi tvärs banan. Jag spekulerar inte vidare omkring detta utan drar slutsatsen att det med all sannolikhet rör sig om stall på låg höjd. SHK utreder haveriet och kommer säkert fram till hur flygförloppet har sett ut. Allmänt kan man bara varna för att hålla för låg fart i landningsvarvet och att inte göra för brant insvängning på för låg höjd till kort final, särskilt inte med mycket klaff utfälld.
• Samma dag fick ett UL-flygplan av typen Ikarus C42 motorstopp under skolflygning med lärare och elev. Nödlandning ägde rum på grunt vatten i Kinneviken, den vik i Vänern som leder in till Lidköping. Båda kunde välbehållna simma in till land och flygplanet kunde bärgas. Det går troligen att reparera. Anledningen till motorstoppet är inte känd men KSAK undersöker denna olycka. Vi återkommer med information så snart vi vet något mer.


Hälsningar Rolf Björkman

• En Cessna 172 havererade i starten från Barkarby i svag sidvind. Det intressanta är att dra slutsatserna av innebörden av nedsatt flygtrim och hur man då kan agera fel. Tänk efter hur din flygtrim är och handla after detta. I detta fall hade det varit bra med flygning för flyglärare först. När flygplanet drev åt vänster under start (som det ju alltid gör även utan sidvind om man inte parerar gaspådraget med sidroder) försökte piloten styra upp flygplanet med hjälp av skevrodret. Nu var det kanske reflexerna från bilkörning som tog överhand. När flygplanet gick av banan drog han av men inte helt. Han vågade sedan inte bromsa maximalt. Styrning med sidrodret hade undvikit avåkning och helt gasavdrag med max bromsning hade räddat flygplanet även efter avåkningen. Åter har vi ett haveri där piloten troligen inte var mentalt förberedd och innan hade tänkt igenom en sådan här situation varför han inte snabbt handlade på ett rationellt och resolut sätt. Läs utredningen via länken http://www.havkom.se/virtupload/news/RL2009_08.pdf
• Ett flygplan slog runt vid bottenkänning efter landning på begränsad vattenyta: Piloten kom lite vid sidan av strömfåran och lite för långt in. SHK fastslår att vattenområdet var för litet för säker landning. Nu gick det bra för de ombordvarande men med lite mindre tur vid rundslagningen och med mindre tur gällande vittnen i denna glesbygd kunde det ha gått illa. Själv skulle jag nog vilja ha lite extra marginaler om jag landat i terräng där jag inte kan få omedelbar hjälp. http://www.havkom.se/virtupload/news/RL2009_09.pdf
• Med anledning av min text i förra meddelandet var det någon som påpekade för mig att det nyligen var en Cessna som buklandade i Arvidsjaur efter problem med landstället. Detta haveri ägde rum vid kommersiell skolflygning och räknas alltså inte som privatflygning. Det gör det i och för sig inte mindre intressant för oss.
Hälsningar Rolf Björkman

• 2008 inträffade ett haveri med dödlig utgång inom UL. Haverikommissionen har just kommit med rapport om detta haveri. Även om jag förra året informerade ingående om detta haveri så kan det vara intressant att läsa denna rapport. Direktlänk: http://www.havkom.se/virtupload/news/RL2009_06.pdf
• 2008 inträffade flera haverier med dödlig utgång inom segelflyget varav två med motorseglare. Ett av dessa skedde i Lycksele med en pilot som också var motorflygare i klubben och tillhörde KSAK. Rapporten är intressant och hittas under http://www.havkom.se/virtupload/news/RL2009_07.pdf . Läs särskilt de medicinska avsnitten under punkterna 1.13 och 2.2  Om du själv känner igen dig i något av detta nu eller i framtiden bör du vänta med att flyga. Här fanns varningar som borde leda till eftertanke. Frågan är om föraren hade insikt i riskerna att flyga trots detta. Hoppas du tar lärdom!


Hälsningar Rolf Björkman

Brukar du titta på filmer på You Tube? En del är rena falsarier, andra spektakulära men det finns några som borde ge varje pilot en tankeställare. Här några länkar till filmsnuttar som man kan ta lärdom av.

• Start med Cessna i Colombia, Sydamerika. Det är en frivilligorganisation som flyger ett slags ambulansflyg, i detta fall en pojke som är nyopererad och hand (gråtande) mor. Inledningen av filmen ger intryck av tung last och baktungt. Är det inte rätt varmt? Titta på starten. Piloten höjer nosen tidigt och har tydlig stall direkt efter lättning. Det ser ut som om accelerationen kunde skett ett tag till på marken. Det verkar vara väl mycket klaff i starten? Så ser det ut att lösa sig men piloten får aldrig flygfart utan fortsätter i stallat läge fram till haveriet. Fyra personer dog.
• Detta är ett trafikflygplan som är nära haveri vid sidvind. Klokt av piloten att dra om även om beslutet kommer sent. Titta på filmen just före sättning. Piloten flyger an med upphållning åt höger mot vinden. Så trampar piloten flygplanet rätt med vänster sidroder. Så långt rätt, men flygplanet skulle ha lutats åt höger mot vinden samtidigt som sidrodret ansattes. När den manövern uteblev började flygplanets avdrift åt vänster med vinden. Det ser snarast ut som om piloten försöker avsluta kurskorrektionen med en sväng åt vänster. Detta är en katastrofal åtgärd (om det nu inte är en vindby som gör detta, lika katastrofalt i så fall). Nästa manöver ser ut att vara en sväng tillbaka åt höger för att komma tillbaka mot mitten av banan och då pekar nosen åter för mycket åt höger. Utifrån denna beskrivning blir detta ett skolexempel. Tänk dig att det är en Pa-28 du ser. Just så här gör många privatflygare som inte behärskar sidvindstekniken vid landning. Det är därför man havererar! Mitt råd om du inte behärskar den här tekniken: flyg med flyglärare och träna sidvindslandning. Så åter till filmen. Verkligheten var måhända en mycket kraftig vindby som tog tag i flygplanet precis före sättning. Frågan är om man borde landa i så här stark sidvind?
• Genom åren har vi haft haverier inom allmänflyget där banan inte räckt till. Här räcker den, men nog är det nätt. Undrar om denne pilot gjort beräkningar av erforderlig banlängd? Troligen såg det ut precis så här i Östersund för något år sedan med ett charterflygplan som klippte ett antal inflygningsljus strax efter lättning. Men den gången var det mörkt. Ruskigt! Jag skrev om detta i Pilot Briefing nr 3 2007.

Bli inte skrämd av alla filmer som visas! Tag lärdom av misstagen som även yrkesfolk gör.

/Hälsningar Rolf Björkman

• Haverier: Det ena av två svenska haverier inom privatflyget det sista kvartalet (hoppas jag eftersom det är några dagar kvar) var ett motorstopp i oktober som gick bra. Läs mer i Pilot Briefing som är på gång. Sedan har vi motorstoppet och nödlandningen på isen nära Newfoundland. Det gick ju också bra men det var mycket tur med i bilden. Du har säkert läst en del i tidningarna. Motorerna på denna Cessna (sug och blås) stannade med kort mellanrum. Det finns idéer om orsaken men jag tar inte upp dessa. Nödmeddelande sändes varför positionen var mycket väl känd. Nödlandningen skedde på ett mindre isflak med landstället inne. Flygplanet kanade av isflaket och sjök ner i vattnet men hade en vinge kvar på isen. De två ombord knackade hål på rutan och tog sig ut men fick inget med sig. De klättrade upp på isen som var ett mycket begränsat isflak med endast ca 10 cm tjock is. Flygplanet sjönk efter två minuter. Förutseende nog hade de överlevnadsdräkter och flytvästar. Tyvärr fungerade inte ljusen i flytvästarna. Detta gjorde att de inte upptäcktes av eftersöket som vid ett tillfälle var så nära som 100 m. Efter ett tag ställdes eftersöket in och återupptogs inte. En skandal som blir föremål för särskild utredning. När det ljusnade kunde de se land på långt håll och började jumpa sig fram på isflaken. En danske fisketrålare hade hört meddelandet. Den befann sig på ca 180 km avstånd (hörsägen) med besättningen bestämde sig för att gå till positionen för haveriet. Strax efter det hade ljusnat fick man kontakt med de nödställda. Besättningen på fisketrålaren är värd all den beröm som det är möjligt att ge den. De två piloterna hade vissa frysskador men inte av det allvarligare slaget. De hade ju varit 20 minusgrader under natten. Vad kan man lära av detta? Om man är förutseende och tänker på vad som kan hända så har man rätt utrustning. Överlevnadsdräkterna och flytvästarna var helt rätt. Annars hade de inte överlevt efter att ha hamnat i vattnet. En PLB med på is! en och/eller en ficklampa hade medfört en snabb räddning. Det här flygplanet hade säkert en fast ELT som följde flygplanet till botten. Var har du dessa prylar när du flyger? Bak i flygplanet? I vissa lägen är en ficka på de kläder man har på sig den rätta. Var förvarar du PLB när du flyger? Når du den när du havererar. Jag själv drar säkerhetsbältet genom höljan på PLB-fodralet när detta är möjligt. Då sitter den så att båda fram lätt kan nå den. Ha inte säkerhetsprylar med därför att bestämmelserna säger att de skall medföras utan för att använda dem när det behövs och då skall man se till att de finns på rätt plats.


/Rolf Björkman Generalsekreterare KSAK

• Pilot Briefing i denna vecka finns en rätt omfattande artikel om flygsäkerhet. Samtidigt som tidningen distribuerades kom äntligen utredningen från SHK rörande olyckan med Da 40 över havet söder om Trelleborg hösten 2006. Den kommer att utförligare behandlas i nästa nummer med mycket information om olyckan är av stort intresse att delge snarast. Anledningen till att utredningen fördröjts har varit att olyckan formellt skulle utredas av Österrike eftersom flygplanet vid haveritillfället var registrerat i Österrike och olyckan skedde över internationellt vatten. Det tog mer än ett år innan SHK fick överta ansvaret för utredningen. Detta trots att flygplanet var köpt av svensk flygklubb och flögs av svensk pilot tillhörande klubben. Hela utredningen kan läsas på SHK Rapport RL 2008:09 : Olycka med flygplanet OE-KLA på internationellt vatten söder Trelleborg 061016. Rapporten är en detaljerad och nyttig genomgång på hela 43 sidor.

En mycket kort sammanfattning av händelseförloppet: Tre personer från flygklubben varav endast en var behörig pilot flög flygplanet från Österrike via Berlin. Hemflygningen var planerad att ske direkt från Berlin till Borås och gjordes enligt färdplanen över moln och i mörker. Måhända var inte intentionerna att fullfölja flygningen på det sätt som färdplanen angav? Under pågående flygning ändrades destinationen till alternativflygplatsen Sturup och plané påbörjades över hav från nivå 60. På ca 4000 fots höjd kom flygplanet in i moln. Här har piloten tappat kontrollen över flygplanet som i brant dykning träffade vattnet varvid flygplanet kraftigt demolerades och de ombordvarande omkom. Både data från motorns datoriserade kontrollenhet (FADEC) och autopiloten har kunnat avläsas vilket klarlagt mycket. Jag bedömer att följande aspekter i utredningen är särskilt intressanta.

Vädret skulle ha medgivit flygning under moln i mörker enligt planeringsminima. Den kunde inte ha genomförts bestämmelsemässigt enligt färdplanen. Flygningen skedde över hav i mörker och i något disigt väder med värdena 2000 fot och 8 km sikt vilket är minimivärdena för planering VFR under mörker. Ungefär samtidigt som flygplanet nådde moln har autopiloten felindikerat och löst ut. Piloten har alltså tappat det bästa hjälpmedlet för att fortsätta flygningen IMC innan yttre referenser på lägre höjd hade kunnat fås. I detta läge har en brant sväng initierats som lett till en grävande sväng med hög fart. Om svängen var ofrivillig som följd av oförmåga att övergå till manuell flygning eller om den initierats i syfte att komma tillbaka till område utanför moln är inte känt.
Data visar att flygplanet har haft mycket hög sjunkhastighet fram till ca 1500 fot där flygplanet haft en kort höjdökning för att sedan åter fortsätta med hög sjunkhatighet till vattenytan. I utredningen görs en omfattande analys av hela förloppet från det att flygplanet nådde moln. Här behandlas människans förmåga att klara flygning utan yttre referenser och VFR-pilotens förutsättningar. Här kan jag referera till H50P-kompeniet "Game Over – från VFR till IMC". Man behandlar också problemen omkring höga g-belastningar. Det görs en omfattande analys av det korta momentet av stigning på ca 1500 fot. Om flygplanet hade tagits upp rakt fram skulle belastningen ha varit 2 g. Beroende på flygplanets verkliga lutning som inte registrerades kan belastningen teoretiskt ha kunnat vara ända upp till 11 g vilket är den maximala belastningen som höjdrodret kan generera vid 200 knop. Flygplanet skulle då ha kunnat brytas sönder. Utredningen utesluter inte detta men gör det heller inte tro!  ligt. Den slutsatsen tycker jag är lite enkel. Med tanke på förloppet är det väl ganska sannolikt att lutningen varit stor under delar av förloppet. Piloten kan således ha genererat vilken belastning som helst. En upptagning rätt på vingarna med 2 g som resulterat i kort höjdökning för att åter bli brant dykning låter inte alls sannolikt. Då är sannolikheten för en mycket hög belastning minst lika stor som att den varit bara 2 g.

Som orsak till olyckan anges: "Olyckan orsakades av att VFR-flygningen planerades och utfördes på ett sätt som kom att medföra att VMC inte kunde bibehållas. Bidragande var att autopiloten upphörde att fungera."

En aspekt som inte behandlas i utredningen är varför flygningen genomfördes. Jag vill här referera till två H50P-kompendier som tar upp psykologin omkring start mot mål i situationer som är tveksamma. Det ena heter "Reseflyg - om att infria förväntningar" och det andra "Att fatta beslut". Om du inte har dem i din H50P-pärm och kan läsa dem igen så finns de på Luftfartsstyrelsens hemsida under Tillbud och olyckor - H50P-projektet - Privatflygarens drifthandbok. Även om det var tillåtet att påbörja flygningen med en planering som inte stämde med färdplanen dvs att sjunka och flyga under moln så kan man diskutera det lämpliga i att flyga mörker över hav i disigt väder. Man måste då kunna flyga instrument eftersom man måste räkna med att referenser helt skulle saknas under del av flygningen. Hade man den förmågan? Det verkliga händelseförloppet v!  isar att så kanske inte var fallet. Kanske trodde man att man hade förmågan eller insåg man inte problemet? Vad var det då som påverkade piloten och de medföljande att ändå starta? Väntande mottagning på klubben, besväret att ordna bostad i Berlin, ökade kostnader, ambitionen att hålla planen? Kanske trodde man att man hade förmågan eller insåg man inte problemet?

Vilken psykologisk effekt inträffade just när flygplanet nådde moln? Från att ha flugit i mörker lyses omgivningen plötsligt blinkande upp när strobelights och roterande fyrens ljus blir synligt i moln. Denna upplevelse har de flesta VFR-piloter aldrig varit med om varför den kan kännas både skrämmande och chockartad. Ungefär samtidigt tänds ett rött ljus och varningssignal ljuder som talar om att styrautomaten kopplat ur. Det framgår inte vilken erfarenhet som piloten hade av den aktuella flygplantypen men om denna var ringa så kan det i den uppkomna förmodligen mycket stressiga situationen vara svårt för piloten att identifiera vad som hänt. Den kapacitet som piloten i detta läge borde lägga på instrumentflygning borde vara kraftigt störd och kan ha bidragit till att han tappade kontrollen över flygplanet även om han besuttit viss förmåga att flyga instrument. Sedan kan man notera att två saker råkar hända samtidigt, att flygplanet hamnar i moln och styrautomaten löser ut. Detta måste ses som höjden av otur. Eller var det så att piloten på något sätt initierade urkopplingen genom spakkrafter som följd av stressen av att hamna i moln? Min erfarenhet säger att när flygplanet utför en rörelse som man inte önskar, verklig eller upplevd, med styrautomaten inkopplad blir pilotens första reaktion ofta att försöka övermanna styrautomaten. Här ger inte utredningen klara besked om vad som är möjligt.

Varför tar jag upp dessa spekulationer? Du som läser detta skall förhoppningsvis tänka efter och dels dra slutsatser inför framtida beslut dels inse att störningar inte får påverka det viktigaste i alla situationer nämligen att "flyga flygplanet"! Om du ofrivilligt någon gång hamnar i moln utan att vara van instrumentflygare kan följande vara en lämplig lista att ha förvarad i minnet:
 

1. Använd styrautomat om det är möjligt. Var beredd att koppla ur styrautomaten om den inte fungerar på avsett sätt. Övermanna den inte!
2. Lägg all koncentration på att flyga instrument.
3. Inta ett stabilt läge i planflykt eller stigning på rak kurs.
4. Låt inget i form av ljus och ljud från flygplanet, radion eller passagerare påverka din koncentration att flyga på instrument. Räkna med att det kommer oroliga utbrott eller förfrågningar både från passagerare och från radion där du ombeds lämna information. Inget av detta är viktigare än att flyga flygplanet.
5. När du har koll på läget och känner att viss kapacitet kan finnas för att göra något, fundera först på om du skall stiga rakt fram tills du kommer ut ur moln eller når säkrare höjd eller om du skall planéra rakt fram tills du kommer under moln eller om du skall svänga 180 grader till kontrakurs och nå det område där du tidigare befann dig.
6. Ta det lugnt. Inget brådskar normalt.Erkänn för dig själv och för eventuell flygtrafikledning att du hamnat i denna situation. Lugna passagerarna genom att berätta vad du har för avsikt och be dem bara ta det lugnt så kommer allt att ordna sig.
7. Om du inte kommer ut ur moln be flygtrafikledningen om hjälp! Släpp all prestige! Inget är viktigare än att du och dina passagerare kan landa säkert efter flygningen.


Tänk dig in i denna situation och spela upp hela händelseförloppet för ditt inre. Varför inte just nu! Då kommer du att vara bättre mentalt förberedd om något liknande inträffar. Tänk efter hur passagerare kommer att reagera om de upplever fara och hur du skall förhålla dig. Om personen bredvid dig är flygutbildad, hur kommer denne person att agera? Repetera H50P-kompendierna!

Men det viktigaste rådet av alla: Sluta starta mot dåligt väder! Bara under de senaste tre åren har vi haft fem svåra väderolyckor där information fanns som visade att start aldrig borde ha skett. Kanske fanns det i något fall en stark vilja att tolka allt som OK:
 

1. PA28 med tre ombord som flög i mycket dåligt väder in i terrängen på väg från Idre till Karlstad. Alla överlevde som genom ett under.
2. Cessna 172 som gick in i terrängen i marknära moln strax efter start rån Siljansnäs. De två ombord överlevde som genom ett under.
3. Ett UL-flygplan som kom ut över havet och försvann efter start från Säve. Troligen tappade piloten alla yttre referenser. En person omkom.
4. Ett UL-flygplan startade i för stark vind och totalhavererade strax efter vid landningen. Piloten klarade sig.
5. Den olycka som redovisats här ovan med tre omkomna


/Hälsningar Rolf Björkman